024-33039999

Navigation

Main Menu
فرم اعلام شکایت
  1. 1 - نام و نام خانوادگی بیمار :(*)
    ورودی نامعتبر
  2. 2 سن بیمار :
    سن را به صورت عددی وارد فرمایید
  3. 3- جنسیت : (*)
    ورودی نامعتبر
  4. 4- شغل :(*)
    ورودی نامعتبر
  5. 5- میزان تحصیلات :
    ورودی نامعتبر
  6. 6- نوع بیمه بیمار :
    ورودی نامعتبر
  7. 7 - تاریخ بستری یا مراجعه به بیمارستان : (*)
    ساعت :
    ورودی نامعتبر
  8. 8- تاریخ حضور در واحد رسیدگی به شکایات :
    ساعت :
    ورودی نامعتبر
  9. 9- نام تکمیل کننده فرم شکایت ( غیر از نام بیمار ) :
    ورودی نامعتبر
  10. 10 - نشانی و شماره تماس :
    ورودی نامعتبر
  11. 11- شرح مشکل یا اتفاق :
    ورودی نامعتبر
  12. بند فوق ترجیحاً توسط بیمار یاهمراه بیمارتکمیل شود چه اتفاقی یامشکلی پیش آمده ؟ کی وکجا ؟ چه کسانی درآن نقش داشته اند ؟
تنظیمات فریم ورک

رنگ پیش فرض قالب را انتخاب نمایید:

بدنه

رنگ پس زمینه
کد رنگ
لینک رنگ ها
تصویر پس زمینه

عنوان وراپر

رنگ پس زمینه
عنوان ماژول ها
کد رنگ
لینک رنگ ها
تصویر پس زمینه

منو وراپر

رنگ پس زمینه
عنوان ماژول ها
کد رنگ
لینک رنگ ها
تصویر پس زمینه

وراپر اصلی

رنگ پس زمینه
عنوان ماژول ها
کد رنگ
لینک رنگ ها
تصویر پس زمینه

درج وراپر

رنگ پس زمینه
عنوان ماژول ها
کد رنگ
لینک رنگ ها
تصویر پس زمینه

دکمه وراپر

رنگ پس زمینه
عنوان ماژول ها
کد رنگ
لینک رنگ ها
تصویر پس زمینه
رنگ پس زمینه
عنوان ماژول ها
کد رنگ
لینک رنگ ها
تصویر پس زمینه
 
Top of Page